Formulaire Dietalog en ligne 2.3
Données personnelles
Prénom
Nom de famille
Âge
Sexe
Féminin
Mâle
Profession
Adresse e-mail
Adresse
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Téléphone portable
Données anamnestiques
Poids actuel
Kg
Poids à 20 ans
Kg
Poids désiré
Kg
Hauteur précise actuelle
cm (indiquer la hauteur exacte)
Circonférence abdominale
cm
Tour de poignet
cm
Corpulence
Mince
Robuste
Pathologies physiques ou psychologiques actuelles
Toute analyse récente. Spécifier les valeurs non standard
Médicaments que vous prenez actuellement (indiquez la raison pour laquelle vous les prenez)
Indique tout problème de constipation, de gastrite, de digestion lente ou d'autres problèmes digestifs.
Avez-vous des amalgames dentaires, des plombages ?
OUI
NON
Pression
Normal
Hypertension
Hypotension
Ménopause ou problèmes hormonaux ?
OUI
NON
Parfois
Faites-vous du sport ?
OUI
NON
Parfois
Quels sports pratiquez-vous ?
Alimentation
Qu'est-ce que vous mangez habituellement au petit déjeuner ?
Qu'est-ce que vous mangez habituellement au déjeuner ?
Qu'est-ce que vous mangez habituellement pour le dîner ?
Aliments désagréables
Êtes-vous allergique aux aliments ?
OUI
NON
Je ne sais pas
À quels aliments êtes-vous allergique ?
Prenez-vous des collations entre les repas pendant la journée ?
OUI
Salades
Desserts
Les deux
NON
Combien de litres d'eau buvez-vous pendant la journée ?
Combien de cuillères à café de sucre consommez-vous dans la journée ? (par exemple dans le café, le thé, etc.)
Buvez-vous des boissons sucrées ?
OUI
NON
Buvez-vous de l'alcool ?
OUI
NON
Relation avec soi-même
Avez-vous une bonne relation avec votre corps ?
OUI
NON
Parfois
Vous manquez d'assurance ?
OUI
NON
Parfois
Vous énervez-vous souvent ?
OUI
NON
Parfois
Vivez-vous dans le stress ?
OUI
NON
Parfois
Vous vous considérez plus comme
Extroverti
Introverti
Ça dépend
Pleurez-vous souvent ?
OUI
NON
Parfois
Relation avec vos parents (même décédés)
Excellent
Suffisante
Très mauvais
Comment voyez-vous votre avenir (1 très mauvais - 10 très bons)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Commentaires et notes sur votre personnalité
Tricologie
État de santé des cheveux
Dilution
Cheveux gras avec pellicules
Dermatite séborrhéique
Détartrage du cuir chevelu
Inflammation du cuir chevelu
Note d'information aux termes du Décret Législatif n°196/2003 relatif à la protection des données personnelles
Je confirme que j'ai lu l'information et que je l'accepte.
Consentement éclairé
Je confirme avoir lu et accepté