Formulario Dietalog Online 2.3
Datos personales
Nombre
Apellidos
Edad
Sexo
Mujer
Hombre
Profesión
Dirección Email
Dirección
Localidad
País
CAP
Teléfono
Móvil
Anamnesia
Peso actual
Kg
Peso a 20 años
Kg
Peso deseado
Kg
Altura precisa actual
cm
Circunferencia abdominal
cm
Circunferencia de la muñeca
cm
Corpulencia
Delgada
Robusta
Actuales patologías de naturaleza física o psicológica
Eventuales análisis recientes. Especificar valores fuera de la norma
Fármacos actuales que asume (indicar el motivo de la asunción)
Indicar eventuales problemas de estreñimiento, gastritis, digestión lenta u otros problemas del aparato digestivo
¿Tienes amalgamas dentales, empastes?
SI
NO
Tensión
Normal
Hipertenso
Hipotenso
¿Menopausia o problemas hormonales?
SI
NO
A veces
¿Haces deporte?
SI
NO
A veces
¿Cuáles deportes prácticas?
Alimentación
¿Generalmente qué comes en el desayuno?
¿Generalmente qué comes en el almuerzo?
¿Generalmente qué comes en la cena?
Alimentos que no te gustan
¿Sufres de alergias alimentarias?
SI
NO
No se
¿A qué alimentos eres alérgico?
¿Tomas aperitivos fuera de las comidas durante el día?
SI
Salados
Dulces
Ambos
NO
¿Cuántos litros de agua bebes durante el día?
¿Cuántas cucharaditas de azúcar consumes durante el día? (por ejemplo en café, té, etc.)
¿Bebidas azucaradas?
SI
NO
¿Bebidas alcohólicas?
SI
NO
Relación con sí mismo
¿Tienes una buena relación con tu cuerpo?
SI
NO
A veces
¿Eres una persona insegura?
SI
NO
A veces
¿Te enfadas a menudo?
SI
NO
A veces
¿Vives estresada?
SI
NO
A veces
Te sientes más
Estroverso
Introverso
Depende
¿Lloras a menudo?
SI
NO
A veces
Relación con tus padres (también en el pasado)
Óptima
Suficiente
Pésima
¿Cómo percibes tu futuro (1 pésimo - 10 óptimo)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Comentarios y notas sobre tu carácter
Tricología
Estado de salud de tu cabello
Adelgazamiento del cabello
Cabello graso con caspa
Dermatitis seborreica
Descamación del cuero cabelludo
Inflamación del cuero cabelludo
Información según del Decreto legislativo n. 196/2003 sobre la tutela de los datos personales
Confirmo haber leído la información y acepto.
Consentimiento informado
He leído el consentimiento informado y acepto.