Dietalog Online Modul 2.3
Personenbezogene Daten
Name
Nachname
Alter
Sex
Weiblich
Männlich
Beruf
E-Mail-Adresse
Adresse
Ort
Land
PLZ-CODE
Telefon
Handy
Anamnestische Daten
Aktuelles Gewicht
Kg
Gewicht nach 20 Jahren
Kg
Gewünschtes Gewicht
Kg
Aktuelle genaue Höhe
cm (genaue Höhe angeben)
Bauchumfang
cm
Handgelenkumfang
cm
Bauen
Schlank
Robustheit
Aktuelle physische oder psychische Pathologien
Jede aktuelle Analyse. Nicht-Standard-Werte festlegen
Aktuelle Medikamente, die Sie einnehmen (geben Sie den Grund für die Einnahme an)
Zeigt alle Probleme mit Verstopfung, Gastritis, langsamer Verdauung oder anderen Verdauungsproblemen an.
Hast du Zahnamalgame, Füllungen?
JA
NEIN
Druck
Normal
Hypertonie
Hypothese
Menopause oder hormonelle Probleme?
JA
NEIN
Manchmal
Treiben Sie Sport?
JA
NEIN
Manchmal
Welche Sportarten übst du aus?
Fütterung
Was isst du normalerweise zum Frühstück?
Was isst du normalerweise zum Mittagessen?
Was isst du normalerweise zum Abendessen?
Unangenehme Lebensmittel
Haben Sie eine Lebensmittelallergie?
JA
NEIN
Ich weiß es nicht.
Auf welche Lebensmittel bist du allergisch?
Snackst du zwischen den Mahlzeiten während des Tages?
JA
Gesalzen
Desserts
Beide
NEIN
Wie viele Liter Wasser trinken Sie am Tag?
Wie viele Teelöffel Zucker konsumierst du am Tag? (z.B. in Kaffee, Tee, etc.)
Trinkst du zuckerhaltige Getränke?
JA
NEIN
Trinkst du Alkohol?
JA
NEIN
Beziehung zu sich selbst
Hast du ein gutes Verhältnis zu deinem Körper?
JA
NEIN
Manchmal
Bist du unsicher?
JA
NEIN
Manchmal
Bist du oft sauer auf mich?
JA
NEIN
Manchmal
Leben Sie im Stress?
JA
NEIN
Manchmal
Du fühlst mehr
Extrovertiert
Introvertiert
Abhängig von der
Weinst du oft?
JA
NEIN
Manchmal
Beziehung zu deinen Eltern (auch in der Vergangenheit)
Ausgezeichnet
Ausreichend
Sehr schlimm
Wie nimmst du deine Zukunft wahr (1 sehr schlecht - 10 sehr gut)?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kommentare und Anmerkungen zu deinem Charakter
Tricologie
Gesundheitszustand der Haare
Ausdünnung
Fettiges Haar mit Schuppenbildung
Seborrhoische Dermatitis
Skalierung der Kopfhaut
Entzündung der Kopfhaut
Informationen gemäß Gesetzesdekret Nr. 196/2003 zum Schutz personenbezogener Daten
Ich bestätige, dass ich die Informationen gelesen habe und akzeptiere.
Einwilligung nach Aufklärung
Ich bestätige, dass ich die Einwilligung nach Aufklärung gelesen habe und akzeptiere.