Modulo Dietalog Online 2.3
Dati anagrafici
Nome
Cognome
Età
Sesso
Femminile
Maschile
Professione
Indirizzo Email
Indirizzo
Località
Provincia
CAP
Telefono
Cellulare
Dati anamnestici
Peso attuale
Kg
Peso a 20 anni
Kg
Peso desiderato
Kg
Altezza precisa attuale
cm (indicare l'altezza precisa)
Circonferenza addominale
cm
Circonferenza del polso
cm
Corporatura
Esile
Robusta
Attuali patologie di natura fisica o psicologica
Eventuali analisi recenti. Specificare valori fuori norma
Farmaci attuali che assumi (indicare il motivo dell'assunzione)
Indica eventuali problemi di stitichezza, gastrite, digestione lenta o altri problemi dell'apparato digerente
Hai amalgame dentali, otturazioni?
SI
NO
Pressione
Normale
Ipertesa
Ipotesa
Menopausa o problemi ormonali?
SI
NO
A volte
Fai sport?
SI
NO
A volte
Quali sport pratichi?
Alimentazione
Generalmente cosa mangi a colazione?
Generalmente cosa mangi a pranzo?
Generalmente cosa mangi a cena?
Cibi sgraditi
Soffri di allergie alimentari?
SI
NO
Non so
A quali cibi sei allergico/a?
Fai spuntini fuori pasto durante la giornata?
SI
Salati
Dolci
Entrambi
NO
Quanti litri di acqua bevi durante la giornata?
Quanti cucchiaini di zucchero consumi durante la giornata? (ad esempio nel caffè, nel tè, ecc.)
Bevi bevande zuccherate?
SI
NO
Bevi alcolici?
SI
NO
Rapporto con se stessi
Hai un buon rapporto con il tuo corpo?
SI
NO
A volte
Sei una persona insicura?
SI
NO
A volte
Ti arrabbi spesso?
SI
NO
A volte
Vivi nello stress?
SI
NO
A volte
Ti senti più
Estroverso
Introverso
Dipende
Piangi spesso?
SI
NO
A volte
Rapporto con i tuoi genitori (anche passato)
Ottimo
Sufficiente
Pessimo
Come percepisci il tuo futuro (1 pessimo - 10 ottimo)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Commenti e note sul tuo carattere
Tricologia
Stato di salute dei capelli
Diradamento
Capelli grassi con forfora
Dermatite seborroica
Desquamazione del cuoio capelluto
Infiammazione del cuoio capelluto
Informativa ai sensi del Decreto legislativo n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali
Confermo di aver letto l'informativa ed accetto.
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Confermo di aver letto il consenso informato ed accetto.