form_93online

Modulo di adesione 93 online al circuito DAPHNE POINT

Indirizzo fiscale

Ragione sociale / Azienda

Cognome

Nome

Titolo

es. Dott., Prof.

Indirizzo fiscale

CAP

Località

Provincia

Luogo di nascita

Provincia di nascita

Data di nascita

gg/mm/aaaa

Codice Fiscale

Partita Iva

Posta elettronica certificata PEC

Indirizzo di corrispondenza

Ragione sociale / Azienda

Cognome

Nome

Titolo

es. Dott., Prof.

Indirizzo di corrispondenza

CAP

Località

Provincia

Indirizzo operativo

Ragione sociale / Azienda

Cognome

Nome

Titolo

es. Dott., Prof.

Indirizzo operativo

CAP

Località

Provincia

Telefono

Fax

Cellulare

Cellulare 2

Indirizzo Email

Indirizzo Web

Referente

Categoria di appartenenza

es. Erboristeria, Farmacia, Palestra, ecc.

Note

Altri dati

Modalità di ricezione dei BioMetaTest

Email (Ricezione immediata / No spese di spedizione e stampa) Posta (Attesa maggiore / Spese di spedizione e stampa) Email e Posta (Attesa maggiore / Spese di spedizione e stampa)

Codice Promo / Codice Agente

Vuole inserire i suoi dati sul sito web www.daphnelab.com?

SI NO

Informativa ai sensi del Decreto legislativo n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali

Condizioni generali di contratto di adesione al circuito Daphne Point Italia

Attenzione: Proseguendo con l'invio del presente modulo si conferma di aver preso visione e di accettare le Condizioni di Contratto di adesione al circuito Daphne Point.

Scarica le condizioni generali di contratto

clicca qui