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Modulo di richiesta DIETALOG © e consigli NATURALI del BIOTEST ©

Per ricevere consigli Naturali e sapere quale Biotest mirato devi eseguire sui tanti test della Daphne, compila questo modulo e invialo agli esperti Daphne, ti risponderanno quanto prima.

Nome Cognome Età

Sesso F M

@mail su cui vuoi ricevere la risposta

Professione

Indirizzo completo

Città

Attuale peso (Kg) peso a circa 20 anni (kg) altezza attuale (cm)

Peso che si vorrebbe raggiungere (peso ideale a cui si aspira in Kg)

Attuali malattie, patologie, allergie, sofferenze, disagi anche di natura psicologica:

Attuali patologie

Eventuali analisi del sangue o urinarie, le più recenti. Se vi sono dei valori alterati fuori norma, specificare quali e il valore dato con il relativo riferimento.

RAPPORTO CON SE STESSI

Hai un buon rapporto con il tuo corpo ? SI No A Volte

Sei una persona sicura di te ? SI No A Volte

Ti arrabbi spesso? SI No A Volte

Vivi nello stress ? SI No A Volte

Sei una persona più Estroversa Introversa Entrambe dipende dalle situazioni

Piangi spesso? SI No A Volte

Hai, hai avuto, un buon rapporto con i tuoi genitori ? SI No A Volte

Come percepisci il tuo futuro prossimo da 1 (pessimo) a 10 (ottimo e roseo)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Commenti e note sul tuo carattere (se ce ne sono):

Farmaci attuali che assumi (indicare il motivo dell'assunzione degli stessi):

Hai amalgame dentali, piombature, otturazioni in bocca ? SI No Quante

Pressione: NORMALE IPERTESA IPOTESA

Stitichezza ? SI No A Volte ------- Menopausa o problemi ormonali ? SI No

Fai sport ? SI No A Volte Quale ?

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