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Modulo di richiesta DIETALOG ©  e consigli NATURALI del BIOTEST ©

Per ricevere consigli Naturali e sapere quale Biotest mirato devi eseguire sui tanti test della Daphne, compila questo modulo e invialo agli esperti Daphne, ti risponderanno quanto prima.

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Cittą

Attuale peso (Kg)    peso a circa 20 anni (kg)    altezza attuale (cm)

Peso che si vorrebbe raggiungere (peso ideale a cui si aspira in Kg)

Attuali malattie, patologie, allergie, sofferenze, disagi anche di natura psicologica:

Attuali patologie

Eventuali analisi del sangue o urinarie, le pił recenti. Se vi sono dei valori alterati fuori norma, specificare quali e il valore dato con il relativo riferimento.

 

RAPPORTO CON SE STESSI  

Hai un buon rapporto con il tuo corpo ?    SI No A Volte

Sei una persona sicura di te ?                  SI No A Volte

Ti arrabbi spesso?                                  SI No A Volte

Vivi nello stress ?                                   SI No A Volte

Sei una persona pił    Estroversa      Introversa     Entrambe dipende dalle situazioni

Piangi spesso?                                      SI No A Volte

Hai,  hai avuto, un buon rapporto con i tuoi genitori ?          SI No A Volte

Come percepisci il tuo futuro prossimo da 1 (pessimo) a 10 (ottimo e roseo) 

 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10

Commenti e note sul tuo carattere (se ce ne sono):

 

 

  

Farmaci attuali che assumi (indicare il motivo dell'assunzione degli stessi):

Hai amalgame dentali, piombature, otturazioni in bocca ?   SI    No  Quante

Pressione:    NORMALE     IPERTESA       IPOTESA

Stitichezza ?  SI No A Volte  -------   Menopausa o problemi ormonali ?  SI No

Fai sport ?     SI No A Volte Quale ?

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